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Formalisation de la coordination gérontologique de territoire

Travailler ensemble en réseau

Contexte enjeux

Le vieillissement de la population, l'accompagnement des personnes âgées face à la perte d'autonomie est l'un des principaux défis sanitaires et sociaux à relever dans les années à venir.

Le vieillissement de la population fait apparaitre de nouvelles problématiques liées à la dépendance qui n'est pas qu'un problème de santé, elle est multidimensionnelle.

Contexte national et local

Des personnes âgées à domicile ayant souvent des besoins dans de multiples domaines (médicaux, sociaux, environnementaux, psychologiques).

Un système pour y répondre marqué par sa fragmentation :

  • entre soins aigus et soins de long terme
  • entre ville et hôpital
  • entre privé, associatif ou public
  • entre social et médical

Des conséquences multiples

  • difficultés d'accès, de lisibilité de l'offre de service
  • difficultés de circulation de l'information (la personne est le principal vecteur d'information)
  • redondance des évaluations
  • délais dans l'obtention des services
  • réactivité trop faible aux modifications
  • risque d'iniquité dans l'attribution des services
  • utilisation inapropriée de ressources rares et coûteuse (urgences...), répétition d'examens

Or, nous constatons que cette action publique en faveur des personnes âgées souffre d'importants cloisonnements. La multiplicité et la superposition, sur un même territoire, de services publics et privés, sanitaires, médico-sociaux et sociaux, donnent l'impression de confusion et nuisent à la fluidité des parcours, à la qualité et à l'efficacité des prises en charge.

Les différents acteurs du secteur gérontologique évoluent dans un environnement qui leur impose de plus en plus de travailler ensemble, d'échanger leurs informations, au service du patient. La demande sociale s'oriente vers une prise en charge globale, capable d'intégrer toutes les dimensions de l'individu. Cela nécessite une organisation et une capitalisation des savoir-faire, détenus par différents professionnels, pour améliorer l'adéquation de la réponse apportée aux besoins de la personne. On trouve en effet, sur un territoire délimité, un ensemble de dispositifs et d'acteurs nécessitant un nombre conséquent de connexions pour arriver à un fonctionnement aujourd'hui charpenté à un « millefeuille ». Chaque acteur et dispositif apporte des solutions à la prise en charge des personnes âgées dépendantes. L'offre est probablement assez complète mais si complexe.

Dans ce contexte, la coordination gérontologique apparaît comme une réponse pertinente, à la fois pour faire travailler ensemble les professionnels autour de la personne, et pour conduire les institutions à réfléchir ensemble sur les orientations stratégiques et prévisionnelles à donner à leur action.

Pilotage territorial

Opportunités

Sur le territoire du CLIC d'Issoire, 2 dispositifs impulsent une dynamique de travail portant sur le parcours :

  • Le Clic, missionné par le Conseil départemental,
  • La MAIA, missionnée par l'ARS.

Constats

  • Difficulté pour repérer les bons interlocuteurs
  • Multiplicité des acteurs et des réponses apportées
  • Manque de connaissance des missions de chacun (exemple cloisonnement secteur social et médico-social)
  • Insuffisance de coordination dans la prise en charge
  • Rupture dans le parcours de prise en charge

Pilotage territorial

Formalisation d'une feuille de route récapitulant :

  • Enjeu : une volonté partagée d'améliorer le parcours des personnes de plus de 60 ans,
  • Cadre de référence : Code de l'action sociale et des familles, schéma gérontologique, protocole Conseil départemental / Clic, circulaire du dispositif MAIA
  • Acteurs : Secteurs social, médico-social et sanitaire, tous statuts confondus
  • Territoire : le Clic d'Issoire Public cible : les plus de 60 ans et leur entourage,Principes : qualité/continuité de service, équité, proximité, homogénéité des réponses,
  • Objectifs :
    • travailler en réseau
    • recenser les besoins
    • simplifier le parcours
    • fluidifier les circuits d'orientation

Télécharger la liste des membres du comité de pilotage territorial

Les instances

 COPIL TABLE TACTIQUE

 

 

 

Si vous vous sentez concerné par cette démarche,

vous pouvez participer aux travaux de ces instances.

Pour cela, contacter le Clic

Coordonnées

11, Rue Espagnon
63500  Issoire
 
Tél : 04 73 89 67 38
 
 
Du lundi au vendredi
de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 17h00
Le mercredi après-midi seul l'accueil
téléphonique est assuré.
 
Les services du CLIC sont entièrement
GRATUITS
N'hésitez pas à nous contacter.

 
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